Peyronie Hastalığı ve Tedavisi Üzerine Güncel Gelişmeler
Peyronie hastalığı peniste eğrilik ve deformite ile seyreden kronik bir hastalıktır. Genel olarak 40 yaşından sonra gözlenir ve 55-60 yaş aralığında sıklığı oldukça artış göstermektedir. Çok eski zamanlardan bu yana varlığı bilinen önemi bir sorundur. Bizans imparatoru Heraclius’un (MS 575-641) yukarı ve geriye doğru çok şiddetli bir penis eğriliğinin olduğunu dönemin tarihçileri bile yazmıştır. Ancak o dönemde bu durumun imparatorun yeğeni olan ensest ilişkisinin bir laneti olduğuna inanılmaktaydı ve imparator kendi yüzüne boşalarak cezasını çekmekteydi. 19. yüzyıla kadar da peyronie hastalığının benzer şekilde cinsel yolla bulaşan hastalıkların bir sonucu olarak ortaya çıktığı kabul edilmekteydi. İlk olarak Fransız cerrah François Giyot de la Peyronie (1678-1747) hastalığın tarifini detaylı bir biçimde tanımladığı için o tarihten bu yana hastalığın adı da geleneksel biçimde Peyronie olarak kabul görmüştür.
Peyronie hastalığının toplumdaki genel prevalansı %0,4 ila %9 arasında değişmektedir ve yaşla sıklık artış gösterir. Hastalığın neden ortaya çıktığı şu an için bile bir muammadır. Genel kabul gören teori tekrarlayan mikrovasküler travmaların penisin tunika albuginea adını verdiğimiz sert kılıfına zarar verdiği ve burada bağ dokusu sentezinin aktive olduğu şeklindedir. Ama neden bazı erkeklerde geliştiği bilinmemektedir. Küçük doku hasarları vücut tarafından özellikle TGF-β etkisi altında abartılı biçimde iyileştirme çabasına dönüşmekte ve o bölgede sert nodüler plakların oluşumuna neden olmaktadır. Histolojik olarak da tip1 kollajenin yerini inflamatuar olaylarda görev alan tip 3 kollajen almaktadır. Plakların oluştuğu bölge önce elastikiyetini kaybeder. Sonra çekilir kısalır ve o yönde penis yamulmaya, deforme olmaya başlar. Deformasyon çok ilerlemediği sürece sadece ereksiyon halindeyken kendini gösterir. Yani sertleşmemiş bir peniste herhangi bir anormallik kolay kolay fark edilmez. Peyronie iyi huylu bir hastalıktır. Yani bu hastalıktan dolayı kimse genel vücut sağlığını ve hayatını kaybetmez. Etkisi tamamen yaşam kalitesi ve seksüel fonksiyonlar üzerinedir.
Peyronie hastalığı gelişen olguların yaklaşık %3 ila 13’ünde hastalık tedavisiz bile kendiliğinden düzelmektedir. %40-50’lik grupta hastalık stabil kalır. Buna karşın %40-50’lik bir bölümde ise hastalık belirgin bir ilerleme gösterir. Bu nedenden dolayı Peyronie hastalığı saptanan kişilerin tedavi ve izlem programına alınması çok daha mantıklı bir karar olacaktır. Hastalık tek başına da görülebilmesine karşın şeker hastalığı (DM tip2), hipertansiyon, obezite, sigara kullanımı, hiperlipidemi, iskemik kalp hastalıkları varlığında sıklığı daha da artmaktadır. Ayrıca Duputren kontraktürü olan (el avuç içindeki bağlarda benzer şekilde skar gelişimi ve parmakların bükülü kalma sorunu) erkeklerin neredeyse %40’ında Peyronie hastalığı gelişim göstermektedir.
Peyronie hastalığının 2 safhası söz konusudur.
-
Akut inflamatuvar faz: Hastalığın başlangıç ve alevli aşamasıdır. Bu fazda eğrilik başlar ve devam eder. Olguların yarısında flask ya da erekte halde hafif bir penis ağrısı tarif edilmektedir. Şikayetler bu aşamada dinamiktir ve değişkendir. Plaklar oluşmaya devam etmektedir. Bu aşamada ameliyat kesinlikle uygun değildir.
-
Fibrotik faz: En az 3 ay süre ile hastalığın ve eğriliğin sabit kaldığı aşamadır. Ağrı geçmiştir ve eğrilik artık ilerlememektedir. Muayenede sert nodüler plaklar penis üzerinde net biçimde ele gelmektedir.
Peyronie hastalığının tanısı anamnez (yani hastanın anlattıkları) ve muayene (plakların tespiti) ile rahatlıkla konulabilmektedir. Gerekirse hastadan ereksiyon halinde iken penisinin fotoğraflanması da istenebilir. Ultrason gibi radyolojik tetkiklerin tanı da pek bir önemi yoktur. Bu noktada hastalığın tespitinden çok derecesini anlamak tedaviye yön vermek açısından çok daha fazla önemlidir. Öncelikle şu sorulara mutlaka yanıt aranmalıdır.
-
Eğrilik ne kadar süredir vardır ve son 6 aydaki seyri nasıldır?
-
Peniste ağrı söz konusu mudur?
-
Eğriliğin açısı ne kadardır ve hangi yöne doğrudur?
-
Peniste bir kısalma olmuş mudur? Mevcut penis boyu ilişki için yeterli midir?
-
Peniste kum saati gibi bir deformasyon (boğumlanma) var mıdır?
-
Ereksiyon sorunu şimdi veya hastalıktan önce söz konusu mudur?
-
Ereksiyon sorunu yok ise eğrilik ilişkiye şu an için engel olmakta mıdır?
Peyronie hastalarının yaklaşık yarısında ereksiyon-sertleşme sorunu da izlenmektedir. Bunun alt yapısı biraz karışıktır. Peyronie hastalığının kendisi yaşam kalitesini bozan ve kişiyi psikolojik olarak olumsuz etkileyen bir süreçtir. Dolayısı ile erkeklerin birçoğu için psikojenik alt yapı ile ereksiyon sorunu yaşaması oldukça doğaldır. Elbette damarsal yetmezliklere bağlı olarak (organik temelli) gelişen sorunlar da olayı daha da komplike hale getirebilmektedir
PEYRONIE HASTALIĞINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Peyronie hastalığının mutlak ve etkinliği kanıtlanmış bir tedavi modelitesi ne yazık ki hala yoktur. Tedavi seçenekleri şu şekilde sınıflandırılabilir.
-
Medikal tedaviler (ağızdan alınan ilaçlar)
-
Lokal tedaviler (kremler, eswt, traksiyon aletleri)
-
Plak içine enjeksiyonlar (steroidler, verapamil, klostridyum kollajenaz, interferon)
-
Eğrilik düzeltici ameliyatlar (greftsiz ve greftli operasyon teknikleri)
-
Penis protez ameliyatları
Ağızdan alınan (oral) ilaç tedavileri akut inflamatuar aşamadaki hastalarda kullanılmaktadır. Vitamin E, Kolşisin, Potaba (potasyum paraamino benzoat), PD5 inhibitörleri, Tamoksifen gibi ilaçlar uzun süreli doğru dozlarda kullanımı kısmi faydalar sağlayabilmektedir. Genel olarak bu tip ilaçlar hastalığın akut aşamasının çabuk ve az hasarlı atlatılmasına yardımcı olabilmektedir. Ancak kesin tedavi yöntemi olarak düşünülmemelidir. Tedavi açısından kanıt düzeyleri biraz düşüktür. Üstelik yüksek dozda uzun süreli kullanımlarında belli yan etki potansiyelleri de göz ardı edilmemelidir. Bu konuda en çok yayın yapılan ancak ülkemizde bulunmayan Potaba’nın günlük kullanım dozu 12 g kadardır. Bu da 500 mg’lık tabletten günlük 24 adet (4x6) almayı gerektirir. Dolayısı ile ciddi bir kullanım zorluğu da söz konusudur.
Yine lezyon üzerine ya da içine uygulanan enjeksiyon tedavileri de bir o kadar tartışmalı bir konudur. Pek çok ajan yıllar içinde denenmiştir. Steroidler, Verapamil, İnterferonlar, Hyalürorik asit gibi ilaçların kısmi faydalarının olduğu bilimsel yayınlarca rapor edilmektedir. Ancak son yıllarda Klostridyum Kollejenaz (KK) adlı bakteriyel bir enzimin plağın ana kompanenti olan kollajeni eriterek fayda sağladığı bildirilmektedir. KK, 30-90 derece arası eğriliği olan ve ereksiyon sorunu yaşamayan peyronie’li hastalar için FDA onayı almayı başarmıştır. 24 hafta boyunca 8 enjeksiyon yapılmakta olup 1 yıllık takipte eğrilik açısında anlamı azalmalar tespit edilmiştir. Yine de ciddi yan etki potansiyelleri söz konusu olduğu için bu enjeksiyonu sadece deneyimli doktorların uygulamasına izin verilmektedir. Son dönemde ki Peyronie için en umut verici gelişme klostridyum kollajenaz enjeksiyon tedavisi ile elde edilen başarı olmuştur.
ESWT yani düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi ereksiyon sorununda olduğu gibi Peyronie hastalığında da aktif biçimde kullanılmaktadır. Şok dalgaları sayesinde bölgeden anjiojenik faktörler salınması tetiklenmekte, bu da nevaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) ve rejenarasyonu (doku iyileşmesini) hızlandırmaktadır. Özellikle peyronie’deki penis ağrısını ciddi oranda azalttığı tespit edilmiştir. Ancak eğrilik açısında düzelme ve plak boyutlarında azalma gibi konularda hala çelişkili sonuçlar söz konusudur. Yine de yan etki potansiyelinin olmaması ereksiyon kapasitesini de arttırması açısından özellikle akut aşamadaki peyronie’li hastalarda denenmemesi için hiçbir neden yoktur. Kuşkusuz radomize kontrollü çalışmaların sayısı arttıkça daha net görüşler de ortaya çıkacaktır. Bizim kendi klinik deneyimlerimiz tam kronik aşamaya henüz geçmemiş olgularda hem plak bölgesinde ciddi iyileşme, eğrilik kurvatür açısında da önemli oranda düzelme olduğu yönündedir. Bu sebeple peyronie’li hastalarımızda yaygın biçimde ESWT’yi kullanmaya devam etmekteyiz.
Penis traksiyon aletleri de peyronie hastalığında kısmen faydalı olabilen palyatif çözüm yöntemlerinden birisidir. Günlük 6-8 saat kadar penis gergin tutulduğu zaman hastaların %40 kadarı ameliyat kararını etkileyebilecek kadar bir düzleşme tanımlamaktadır. Günlük hayatta kullanım zorluğu en önemli sorundur.
PEYRONIE HASTALIĞINDA CERRAHİ SEÇENEK
İlaç ve lokal tedaviler bir işe yaramıyor ise kronik faza geçmiş (son 6 aydır stabil) peyronie hastaları için cerrahi hala en önemli seçenektir. Burada en kritik nokta kişinin ereksiyon sorunu olup olmamasıdır. İlaçlarla dahi ereksiyon sorunu devam eden hastalar için en doğru yaklaşım doğrudan penil protez ameliyatına yönelmektir. Çünkü peyronie eğriliğinin düzeltilmesi ereksiyonu sorununu gidermez dolayısıyla da sadece eğriliği düzeltmenin bir anlamı da olmaz. Kişide ereksiyon sorunu yok ise 2 türlü ameliyat seçeneği gündeme gelebilir.
-
Greftsiz- yamasız tunikal kısaltma teknikleri (Nespit, Plikasyon, Yachia)
-
Greftli- yamalı tunikal onarım teknikleri
Penis uzunluğu yeterli ise, 60 derece altında bir eğrilik söz konusu ise ve kum saati deformitesi gözlenmiyorsa yamasız teknikler ön planda düşünülmelidir. Çünkü bu teknikler göreceli olarak çok daha basittir ve komplikasyon riski düşüktür. Eğriliğin bulunduğu alanın karşı tarafına dikişler konularak açı düzeltilmeye çalışılır. Ancak peniste peyronie’den dolayı ciddi bir kısalma meydana gelmiş ise ve açı 60 derece üzerinde ise yamasız teknikler pek tavsiye edilmez. Çünkü bu teknikle de peniste bir miktar daha kısalma meydana gelmektedir ve geriye kalan penis uzunluğu kişi için önemli bir sorun haline gelebilir. Yamalı tekniklerde ise damar sinir paketi havalandırıldıktan sonra altında kalan peyronie plak alanı H ya da Y şeklinde insize edilir yani çizilir. Açıkta kalan boşluğa ise bazı yama materyalleri konulur ve dikişlerle sabitlenir. Dolayısı ile penis boyutunda önemli bir değişim olmaz. Yama olarak ağız içi mukozası, safen ven-damar, testisin tunika vajinalisi kullanılabileceği gibi kadavradan alınan bazı dokular da kullanılabilmektedir. Yamalı tekniklerin kendine özgü bazı zorlukları ve riskleri vardır. Bu sebeple deneyimli merkezlerde yapılmasında fayda vardır. Penis protezi ameliyatı çoğu kez tek başına hem eğriliği düzeltmekte hem de ereksiyon yetisini tekrardan kazandırdığı için uygun hastalarda mutlaka düşünülmelidir. Bu ameliyat sırasında elle manipilasyon yeterli olmaz ise bazen eğriliği düzeltmek için penise ekstra düzeltici dikişler de konulabilmektedir.
Op.Dr. Niyazi Umut Özdemir
ANTALYA Ocak 2018