ESWT Şok Dalga Tedavisi

doğru hastayı seçmek

neden önemli?

    Li-ESWT yani ‘Şok Dalga Tedavisi’ erkeklerde 40 yaşın üzerinde yaygın olarak görülen ereksiyon yani sertleşme sorunlarının tedavisinde kullandığımız oldukça yeni bir tedavi şeklidir. Özellikle PDE5i adını verdiğimiz (Sildenafil, Tadalafil) performans ilaçları ile karşılaştırıldığında uzun vadeli hatta tedavi edici çözümleri sunabilme potansiyeline sahip olması nedeniyle dikkati çekmektedir. Li-ESWT konusunda hala bilimsel ve klinik çalışmalar devam etmektedir. Kuşkusuz Li-ESWT’ye mucizevi bir değnek gözüyle bakılmamalıdır. Bilim çevrelerinde pek çok nedenden dolayı etkisi ve kalıcılığı hala tartışılmalıdır. 2019 yılı itibariyle pek çok çalışmada klinik başarısı gösterilmesine rağmen henüz FDA onayı olabilmiş değildir. Ve kılavuz kitaplarda açık biçimde ilk basamak tedaviler içinde de önerilememektedir. Bu durum ciddi kafa karışıklığına sebep olan bazı etmenlerin fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Bize göre sorun serleşme sorunlarının ve tümden seks olgusunun son derece karmaşık alt yapısından kaynaklanmaktadır. Bu durum hastayı da ilgili doktoru da epey yanıltmaktadır.

ESWT ne kadar süredir gündemde?

Li-ESWT (ya da ESWT diyelim) hedef organa (burada penis) şok dalgaları göndererek hücresel düzeyde ve iyileştirici yönde biyolojik reaksiyonlar ortaya çıkarmayı amaçlayan bir tedavi şeklidir. Bununla ilgili olarak ilk bilimsel yayın 2010 yılında Vardi Y ve ark tarafında European Urology dergisinde yayınlanmıştır. Sonraki süreçte pek çok ESWT cihazı tanıtılmış ve bu cihazlarla pek çok bilimsel çalışma yapılmıştır. Şu an için literatürde 28 çalışmada 2000 hasta deneyimi sunulmuştur. Yine de çalışmalara katılan hasta sayıları oldukça yetersiz kalmaktadır. Ve hala bu konuda çok merkezli geniş serili ve iyi dizayn edilmiş kaliteli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Üzerinde görüş birliği olan tek konu ESWT’nin hiçbir yan etkisinin olmadığıdır. Bunca hasta serisinde hiçbir yan etki komplikasyon durumu ESWT tedavisinde gösterilmemiştir.

ESWT’nin etki mekanizması nasıldır?

Şok dalgaları (SW) hücresel düzeyde pek çok etkiyi ortaya çıkarmaktadır. Bunlar insan dışı deneysel çalışmalarla bilimsel anlamda kanıtlanmış etkilerdir. Ve her geçen yıl şaşırtıcı veriler üzerine eklenmektedir. Şok dalgaları penis içinde damar iç yüzünü döşeyen endotel hücreleri düz kas hücreleri ve hatta sinir hücrelerinde iyileştirici etkisi göstermektedir. Temel olarak vasküler endotelial hücrelerde VEGF adı verilen bir faktör salgılanmasını tetikler. Ayrıca NOS (nitrik oksit sentaz) enziminin ve NO üretimini arttırır. Sonuçta damarsal yapılar genişler, yeni damarların oluşumu tetiklenir ve damarların iç yapıları rejenere olmaya başlar. Şok dalgaları kök hücrelerini de aktive etmekte; onların toplanmasını ve sağlıklı taze kas damar hücrelerine dönüşümünü de sağlamaktadır. Zamanla kas yapıları içinde katı lifler olan kollagen liflerinin yerini esneme yeteneği olan elastin lifleri almaktadır. Ayrıca hedef bölgede inflamatuar hücreleri reaksiyonu ve oksidatif stres azalmaktadır. Son olarak SW sinir hücrelerinde de onarım ve iyileşmeyi desteklemektedir. Özetle ESWT penis içindeki tüm sistemin gençleşmesini iyileşmesini ve sağlıklı yönde gelişmesini sağlamaktadır. Bunların hepsi bilimsel çalışmalarda kanıtlanmış objektif ölçülebilir etkilerdir.

Son bilimsel çalışmalar ESWT konusunda ne diyor?

Review (derleme) çalışmalar üzerinden ESWT etkinliği konusunda yorum yapmak çok daha doğru olur. Bu konuda son derleme çalışma Sokolokis ve ark. tarafından Ocak 2019’da The Journal Of Sexual Medicine dergisinde yayınlandı. Burada toplamda 10 randomize kontrollü çalışmaya (RCT) yer verildi. RCT çalışmalar elbette iki kollu olduğu için (bir de sahte tedavi grubu vardır) çok daha güvenilir olmaktadır. Toplam 872 vaskülojenik yani damarsal nedenlere bağlı gelişen erektil disfonksiyon (ED) hastası verileri incelenmiştir. IIEF skorlarına baktığımızda ESWT yapılan olgularda +3,97’lik ortalama artış gösterilmiştir. EHS (erection hardness score) ≥3 yükselme olasılığı ise 4,5 kat yüksek bulunmuştur. Yine objetif veri anlamında kan akımları ultrasonografi ile ölçüldüğünde, ortalama tepe akımlar +4,12 artış gösterdiği saptanmıştır. Sonuç değerlendirmede ESWT damarsal kökenli ED tedavisinde etkili bulunmuştur ve ilk basamak tedavide hastalara önerilebileceği ifade edilmiştir. Tedavi başarısını etkileyen koşullar hasta yaşı ve hastalığın şiddeti olarak belirlenmiştir. Bu derleme çalışmada yer alan 10 RCT’nin 5’inde Omnispec ED1000 cihazının kullanıldığını belirtelim. Diğer 5 çalışmada ise farklı farklı cihazlar kullanılmıştır. Bu açıdan ED1000 verileri yorum yapabilmemizde daha belirleyici olmaktadır.

Omnispec ED1000 ile yapılan RCT çalışmaların özeti (fayda durumları)

 

  • Valdi ve ark 2012 (67 hasta)       IEEF +6.7  EHS≥3 %77.5

  • Yee ve ark 2014 (58 hasta)      IEEF +7.6  EHS≥3 %66.6

  • Srini ve ark 2015 (139 hasta)       IEEF +12  EHS≥3 %49.47

  • Kitrey ve ark 2016 (58 hasta)      IEEF +5.25  EHS≥3 %54

  • Kalyvianakis ve ark 2017 (46 hasta)   IEEF +5.3 

Omnispec ED1000 cihazı ile ESWT

ESWT’nin etkinliği konusunda farklı sonuçlar çıkmasının en önemli sebebi çok farklı enerji kaynaklarına sahip cihazların olmasıdır. Üstelik bu cihazlarla enerjinin verilme şekli ve tedavi protokolleri de farklı farklıdır. Sonuçta pek çok bilinmeyen faktör iç içe geçmektedir ve tedavinin faydası konusunda kafa karışıklığını artırmaktadır. Medispec firmasının Omnispec ED1000 cihazı klinik düzeyde en yaygın kullanılan markadır. Elektrohidrolik bir jeneratöre sahiptir ve fokuslanmış bir enerjiyi hedef organa göndermektedir. Tedavi protokolünde haftada 2-3 seans ve her seansta 1500 atım gerçekleştirilir. İlk 6 seans sonrası 3 hafta ara verilir ve sonrasında bir 6 seans daha uygulanır. Totalde 12 seans 18.000 şok dalga hastaya uygulanmaktadır. Tedaviden 1 ay sonra ise ilk skorlama yapılarak tedavi etkinliği test edilir.Bu protokol bizim kendi kliniğimizde birebir uyguladığımız ve oldukça yüz güldürücü sonuçlar elde ettiğimiz bir tedavi şeklidir.

ESWT başarısı kalıcı mı?

ESWT konusunda diğer bir merak konusu ortaya çıkan faydanın ne kadar süre devam ettiğidir. Bun konuda önemli bir çalışma Kitrey ve ark tarafından 2018 yılında The Journal of Urology dergisinde yayınlanmıştır. Buna göre ED sorunu hafif düzeyde ise 2 yıl sonra hastaların %76’sı fayda görmeye devam etmektedir. Tüm hastaları baz aldığımızda ise bu oran %53 civarındadır. Şiddetli ED sorunu olanlarda eskiye dönüş oranları çok daha fazla ve daha erken olmaktadır. Bu durumda ED sorunu ne kadar hafif ve ne kadar kısa süreli ise ESWT’den uzun vadeli fayda görme ihtimali de o kadar yüksek olmaktadır yorumu yapılabilir.

ESWT başarısı nelere bağlıdır?

ESWT’ten fayda görme durumu ED’nin şiddetine, süresine, hastanın yaşına, şeker hastalığı, kalp hastalığı, hipertansiyon olup olmamasına, sigara içimi durumuna göre büyük değişkenler göstermektedir. Bütüncül düşündüğümüzde damar sertliği (ateroskleroz) riski ne kadar fazla ise ED görülme riski ve bu ED’nin de o kadar şiddetli olma ihtimali daha fazladır. Elbette her hastanın risk potansiyeli farklıdır ve bunların varlığı ya da yokluğu ESWT yapılıp yapılmayacağının son belirleyicisi olamaz. Tedaviden fayda görme ihtimalleri üzerinden hastaya doğru bilgi vermek ve kararı hastaya bırakmak en doğrusudur. Ancak daha sonra aktaracağımız gibi doğru hasta seçimi çok önemlidir. Eğer hasta tedaviden fayda görme ihtimali yoksa gündeme dahi getirilmemelidir.

ESWT’nin başarı kriterleri Nelerdir?

Başarı çoğu kez subjektif bir kavramdır. Eğer semptom skorlarına bakarak karar vereceksek (IIEF, EHS) genel anlamda %50-70 hastada ESWT başarılı olmaktadır. Başarıdan kastımız şudur: Hastanın ereksiyon kalitesini PDE5i ilaç almaksızın daha rahat koitus (cinsel birleşme) yapabilecek düzeye çıkarmak (EHS ≥3); PDE5i ilaç almasına rağmen koitus yapamayan hastaları da daha rahat biçimde koitus yapabilir hale getirmektir. Yani ilaç yanıtsız hasta grubunu ilaca yanıt verir hale getirmek de önemli bir başarıdır. PDE5i ilaçları bırakılmasını sağlamak da bizim için gerçek bir hedeftir. Objektif başarıyı ise Penil Doppler US tetkiki ile ölçebilmekteyiz. Burada tedavi öncesine göre Pik Sistolik Akımın (PSV) anlamlı düzeyde artışını belgeleyebiliyorsak bizim için somut bir başarı gerçekleşmik demektir.

ESWT konusunda alınacak daha çok yol var.

ED hastalarını standardize etmek dünyanın en zor işlerinden birisidir. Yaş ve yandaş hastalıklar dışında her erkeğin psikoseksüel becerileri, seks yaptığı partner ve seks koşulları da birbirinden çok farklıdır. Üstelik 5-6 çeşit cihaz çok farklı jeneratör sistemleri ile enerji çeşidi üretmektedir. Bu enerjinin iletimi de farklılıklar (focused ya da linear) içermektedir. Bu kadar karmaşık bir denklem içinde ESWT çok iyidir ya da kötüdür demek şimdilik imkansızdır. Olabildiğince çok merkezli çok sayıda hasta içeren çalışma gruplarına ihtiyaç olduğu aşikardır. Bunun dışında diyabetik hastalar, ilaca yanıt vermeyen hastalar, ilaçla kombinasyon tedavileri gibi pek çok alt başlıkta araştırılmalar yapılması gerekmektedir.

Yanıt bekleyen sorular

Diyabetik olgularda diyabetin süresi ve şiddetine göre ESWT başarı gösterip göstermediği ya da başarının ne kadar kalıcı olabileceği konusu şimdilik tartışmalıdır. Nörojenik komponentin eklendiği ya da venooklüziv sorunların baş gösterdiği kontrolsüz veya ileri düzeydeki diyabet durumlarında elbette tedavi başarısı sınırlı olacaktır. Ancak pek çok kontrollü giden diyabetik olguda da ESWT’nin başarılı olduğu gösterilmiş durumdadır. Tedavide öncelik olan bir an önce diyabeti kontrol altına almak ve HbA1c sevilerini 6,5 sevilerine çekmektir. Prostat kanseri nedeniyle yapılan radikal prostat cerrahilerinden sonra ESWT’nin erektil kapasitenin erken geri dönüşüne ne kadar katkı sunduğu konusu da tartışmalıdır. Bazı klinikler penil rehabilitasyonun bir parçası olarak hastalarına ESWT uygulamaktadır. Henüz veriler oldukça sınırlıdır kesin yargıya varılamamaktadır. ESWT’nin PDE5i ilaçlara duyarlılığı arttırabileceği düşünülmektedir.

Kimlere uygulanmamalı?

ESWT’nin esas kullanım alanı damarsal nedenlerle gelişmiş olan ereksiyon sorunlarıdır. ESWT psikojenik, nörojenik ya da hormonal nedenlere bağlı gelişen sertleşme sorunlarında bir fayda sağlamaz. Bu açıdan hastaların iyi etüd edilmesi gerekmektedir. Pelvik cerrahi geçirmiş radyoterapi uygulanmış ya da peniste ciddi anatomik sorunları olan bireylerde yine fayda sağlama ihtimali çok zayıftır. Elbette stabil bir cinsel ilişki partneri olmayan erkeklerde başarıyı ön görmek de pek mümkün olamamaktadır. Kısa zaman içinde birden ortaya çıkan sertleşme sorunlarında önce buna neden olabilecek durumsal konular ele alınmak zorundadır. Özetle ESWT başarısı için damarsal patolojilerin etkin ve domine ettiği hastalılar öncelikli koşulumuzdur.

ESWT için doğru hasta seçimi

Bize kalırsa en önemli konu ESWT için doğru hasta seçimidir. Seks ve seksüel sorunlar özünde son derece karmaşık bir alt yapıya sahiptir. Hiçbir sertleşme sorunu yoktur ki salt ve pür organik olabilsin. Organik bir nedenle başlasa bile illa ki psikojenik (duygusal) etmenler veya ilişkisel sorunlar üzerine mutlaka ilave olmaktadır. Seksi sadece penis vajina birlikteliği olarak görmek baştan en büyük yanlıştır. Özellikle en çok yapılan hatalardan birisi 45 yaş üzerinde ED’nin duygusal ve ilişkisel nedenlerini tam olarak görmemektir. Hastalarla gerekirse de eşleri ile birlikte yapılan detaylı anamnez görüşmelerinde cinsel sorunlar enine boyuna detaylıca sorgulanmalıdır. Sertleşme sorunları hangi konulardan besleniyor veya neye hizmet ediyor mutlaka ortaya çıkarılmalıdır. Değilse her 45 yaş üzerini baştan organik patoloji olarak kabul etmek büyük yanlış olur ve bizce ESWT başarısızlık oranlarının altındaki temel faktör de budur. Öte yandan organik temele sahip sertleşme sorunlarında da hastayı tedavi konusunda motive etmek, umut aşılamak ve bazı davranışsal önerilerde bulunmak tedavi başarısı için çok önemlidir. Değilse penis içi kan sirkülasyonu artsa bile somut bir sonuca ulaşılamaz. Sertleşememe korkularından dolayı hastalar demotive olurlar ve sertleşme sorunları yaşamaya devam ederler. Özetle sebebi her ne olursa olsun sertleşme sorunlarına sistemik olarak bakmak ve çözüm üretmek ESWT başarısı için çok çok önemlidir. Organik patolojikler dışında ilişkisel sorunlar ve de duygusal dinamikler mutlaka gözden geçirilmelidir Tedaviye alınan hastalara da gerekirse tedavi öncesi ve sonrası profesyonel destek sağlanmalıdır.

Sonuç

ESWT yani şok dalga tedavisi doğru hasta seçildiğinde kesinlikle çok değerli bir tedavi seçeneğidir. Damarsal nedenlerle sertleşme sorunu yaşayan pek çok hastamızda faydasını klinik anlamda gözlemlemekteyiz. ESWT merdiven altı ortam diye tabir edilebilecek yerlerde asla hastalara uygulanmamalıdır. Doktor muayenehanelerinde ya da kliniklerde ve üroloji uzmanı gözetiminde yapılması başarı için bir gerekliliktir. Başarılı sonuç alabilmenin ilk koşulu kuşkusuz doğru hastaya ESWT’yi uygulamaktır. Bunun için cinsel sağlık konusunda deneyim sahibi bir üroloji uzmanına mutlaka ihtiyaç vardır. Sadece tedaviyi uygulamak da yeterli değildir.

Op.Dr. Niyazi Umut Özdemir

ESWT Şok Dalga Tedavisi

Antalya

Nisan 2019

Kaynaklar:

J Sex Med. 2019 Feb;16(2):168-194

The Basic Science Behind Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction: A Systematic Scoping Review of Pre-Clinical Studies.

Sokolakis IDimitriadis FTeo PHatzichristodoulou GHatzichristou DGiuliano F

 

Int J Impot Res. 2019 Feb 1

Low-intensity extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction following radical prostatectomy: a critical review.

Usta MFGabrielson ATBivalacqua TJ.

 

Int J Impot Res. 2019 Jan 21

Clinical studies on low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Sokolakis IHatzichristodoulou G.

 

 

Int Urol Nephrol. 2018 Nov;50(11):2007-2014.

Efficacy and safety of low-intensity shock wave therapy in penile rehabilitation post nerve-sparing radical cystoprostatectomy: a randomized controlled trial.

Zewin TSEl-Assmy AHarraz AMBazeed MShokeir AASheir KMosbah A.

 

Int J Impot Res. 2018 Feb;30(1):1-7.

Low-intensity extracorporeal shock wave therapy for erectile dysfunction after radical prostatectomy: a review of preclinical studies.

Zou ZJLiang JYLiu ZHGao RLu YP.

 

 

J Urol. 2017 Nov;198(5):964.

Re: Low-Intensity Shockwave Therapy Improves Hemodynamic Parameters in Patients with Vasculogenic Erectile Dysfunction: A Triplex Ultrasonography-Based Sham-Controlled Trial.

 

J Urol. 2018 Jul;200(1):167-170.

Low Intensity Shock Wave Treatment for Erectile Dysfunction-How Long Does the Effect Last?

Kitrey NDVardi YAppel BShechter AMassarwi OAbu-Ghanem YGruenwald I.

Bülent Ecevit Bulvarı No:23 Kanyon Plaza K:1 D.:3 Muratpaşa / ANTALYA

       0(242) 323 1 777         0(505) 525 24 22

Cinsel İşlev Bozuklukları Tanı Tedavi Eğitim Kliniği

UZ Clinic'in tanı ve tedavi modeli olan UZ Terapi için randevu
Muayene
45 dk
  •  Sitemizde paylaşılan yazılar  T.C. Sağlık Bakanlığı 2011/59 sayılı yönetmeliğine uygun olarak toplumu BİLGİLENDİRME amacıyla yayınlanmaktadır.

  •  Bu bilgiler kesinlikle hekimin tıbbi hasta muayenesi ve tanı koyması yerine geçmez. Hastalık durumuna göre tanı ve tedavi seçenekleri hastadan hastaya önemli değişiklikler gösterebilir.

  • Tüm yazılar özgün biçimde hekimlerimiz tarafından kaleme alınmış olup kaynak belirtmeden paylaşılmaması rica olunur.